在DRG付费方式下，医院可能会通过各种方式引导住院患者至门诊接受部分治疗，从而降低住院费用。例如，将一些原本需要在住院期间进行的检查或治疗转移到门诊进行，或者建议患者自行购买某些药品或耗材。还有可能会提供一些院外服务，并要求患者通过其他途径结算这些费用。这样可以将原本在住院费用中的一部分转移至院外服务费用中，从而降低医院的住院费用。
本篇介绍DRG付费方式下，费用转移的情况如何监管。
1、主要表现形式：
（1）将住院期间使用的药耗项目让患方至门诊、院外或其他途径购买，致相关费用不记入本次住院费用。尤以贵重药品、高值耗材明显。
（2）按临床路径住院应进行的常规检查， 让患者在门诊检查后再收入院，导致相关检查费用不记入住院费用。
2、筛查数据要求：
（1）医保端需要结算主单及费用明细、医保结算清单、DRG分组结果；
（2）医院端需要HIS系统提供结算主单及费用明细。
3、违规举例：
（1）费用转移
通过大数据筛查的方式，发现某医院1年的住院患者中，有一部分人在住院期间发生了门诊费用，累计金额达几百万。这种情况可能涉及到费用不合理的转嫁或其他不当行为。可进一步对涉及到的门诊费用进行逐一核查，确认是否与患者的住院病情相关，是否存在不合理的收费项目或虚报费用的情况。
除数据筛查之外，还可以通过走访或者电话回访患者的方式，了解医疗机构是否存在费用转移的行为。
4、数据筛查方法：
（1）筛选医保结算清单中主诊断信息对应的费用明细中无匹配的药品或诊疗项目收费病例；
（2）筛选医保结算清单中主手术信息对应的费用明细中无匹配的耗材项目收费病例；
以上两种情况都存在，那么可以筛查患者的门诊数据；甚至走访患者进一步确认。
5、线下检查：
（1）检查内容：要求院端提供系统查询或者提供的纸质文书，包括但不限于医嘱、病程记录、手术记录、护理记录、手术安全核查表、手术同意书等相关医疗文书，主要检查有无相关医疗文书，内容描述是否与填报信息一致
（2）检查方式：对应核查医嘱、病程记录、手术记录、护理记录等中是否存在使用相匹配的药品或进行相匹配的诊疗行为，若存在则认定为费用转移，若不存在则认定为高编入组；核查手术记录、耗材条形码，查看是否使用耗材，若有使用， 则认定为转嫁费用；若无，认定为高编入组；
责编：梁昕
来源：耒阳市融媒体中心
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