DRG是一种基于临床经验和统计校验相结合的付费方式。在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC到ADRG，直至DRG组的逐类细化。

       然而，一些编码人员可能会通过调整医保结算清单中的疾病编码和/或手术编码，将病例编入支付标准更高的DRG组，从而获取更多的经济利益。这种行为被称为DRG的高编高套，是一种违规行为。

       编码套高的三个主要变量分别是：主诊断、其他诊断、主手术。直接导致的结果是：主诊断的调整，直接影响入不同的ADRG组，而新的DRG组的权重高于调整前；其他诊断的调整，直接影响会可能入同一ADRG组中的权重高的DRG细分组，例如，从不伴合并症或并发症变成了伴严重/一般严重并发症或合并症，从伴一般并发症或合并症导伴严重并发症或合并症；主手术的调整，以上两种可能都存在。

       一、诊断编码调整导致的高编

      （1）主要表现形式：一是医疗机构违反医疗保障基金结算清单填写规范，根据权重或分值情况上传错误的主要诊断编码和名称。二是根据上传的主要诊断编码和名称，费用明细中既无对应的项目为支持诊断的相对充分条件，如手术操作或特殊药物等，也无检查、治疗、药物（不包含住院常规检查）等其他项目。

      （2）举个例子

      举例：结算清单上传主诊断“I63.901 脑干梗死”，入BR2*脑缺血性疾患组；我们可以通过数据筛查和线下检查的方式确认，是否有编码套高的行为。

       （3）数据筛查：

          i. 筛查费用明细中是否包含以下手术项目或特殊药物之一：超选择脑动脉腔内血栓取出术、超选择脑动脉灌注溶栓术、超选择脑动脉接触性溶栓术、经皮穿刺颈内动脉颅内段球囊成形术、经皮穿刺大脑前动脉球囊成形术、经皮穿刺大脑中动脉球囊成形术、经皮穿刺大脑中动脉腔内支架置入术、经皮穿刺大脑后动脉球囊成形术、经皮穿刺大脑后动脉支架置入术、经皮穿刺椎动脉颅内段球囊成形术、经皮穿刺椎动脉颅内段支架置入术、经皮穿刺基底动脉球囊成形术、经皮穿刺脑血管腔内球囊成形术、经皮穿刺基底动脉腔内支架置入术、显微镜下颅外内动脉旁路移植术、经皮穿刺脑血管腔内支架置入术、显微镜下颅外内动脉旁路移植术+颈动脉暴露术、颅外内动脉搭桥术、超选择脑静脉系统血栓取出术、脑静脉系统血栓间接溶栓术、超选择脑静脉窦接触性溶栓术、静脉窦支架置入术、经皮穿刺脑血管腔内溶栓术等，若无，则筛查是否有相应检查、治疗、药物；

          ii. 筛查费用明细中是否包含以下检查、治疗、药物之一：脑血管造影、头部CT、头部MR、TCD、TCD发泡试验、颈部血管超声、自身免疫抗体、溶栓药物、抗血小板药物(含替代药物)、抗凝血药物-肝素类注射剂、降颅压药物、调血脂药物；

         iii. 若以上都没有，根据脑梗死临床路径及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，考虑患者不符合“I63.901 脑干梗死”诊断，再查看患者住院期间治疗费用是否以康复、理疗为主，如果确认以康复、理疗为主，则主要诊断应上传“I69.300x003 脑梗死恢复期”，应该入组BZ1* 神经系统其他疾患，不应该入BR2*脑缺血性疾患组，属于诊断编码异常高编。

      （4）线下检查：

        检查内容：医院应提供系统查询或纸质文书，包括医嘱、病程记录、手术记录、护理记录、手术安全核查表、手术同意书等相关医疗文书。主要检查这些医疗文书是否存在，内容描述是否与填报信息一致。

        检查方式：查阅有无相应的手术记录、麻醉记录、疾病相关检查、用药记录。如果没有，则认定为高套入组。如果有，应查阅医嘱、病程记录、手术记录是否与医保结算清单填报一致。查看是否对应医疗设备，核实医院是否具备相关手术设备。如果没有，则认定为高编入组。

         以上是主诊断调整导致的高编，其他诊断调整导致的高编筛查方法和线下检查方法与主诊断调整导致的高编一致。

         下篇我们继续讲手术编码调整导致的DRG高编高套。

责编：梁昕

来源：耒阳市融媒体中心